대한부정맥학회 Korean Heart Rhythm Society

■ 청구내역(여/43세)
- 청구 상병명: 심실조기탈분극, 상세불명의 협심증

■ 심의결과
○ 이 건은 구조적 심질환이 없는 환자에서 발생한 PVC triggering RVOT polymorphic VT/VF로 triggered PVC에 고주파절제술을 시행하는 것은 타당함. 또한 실신(syncope)이 동반된 malignant polymorphic VT/VF 환자에서 고주파절제술만으로 충분한 치료가 될 수 없어 심장돌연사(sudden cardiac death) 예방을 위하여 추가적으로 실시한 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술도 타당함. 따라서 자654나(3) 삼차원 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술(심실성 부정맥)과 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술을 요양급여로 인정함.

■ 심의내용
○ 이 건(여/43세)은 건강검진에서 조기심실수축(premature ventricular complex, PVC) 소견 보여 bisoprolol (품명: 콩코르정 등) 1.25mg 투여중인 환자로 실신(syncope), 어지러움 등의 증상으로 타 요양기관에 응급실 통해 입원 후 조기심실수축(PVC)에 대한 1차 고주파절제술을 시행하였으나, 심전도에서 조기심실수축(PVC) 지속되어 해당 요양기관으로 전원 후 2차 고주파절제술과 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술을 시행하고, 삼차원 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술(심실성 부정맥)과 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술을 청구한 사례임. 이에 특발성 심실빈맥 환자에서 고주파절제술 후 재발한 조기심실수축(PVC)에 재시행한 삼차원 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술(심실성 부정맥)과 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술의 요양급여 인정여부에 대하여 심의함.

○ 심실빈맥에 시행하는 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)은 관련 급여기준에 의거, (가)일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우, (나)구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우, (다)구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우, (라)원인을 알 수 없는 심실 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 EPS에 의해 유발되는 경우 요양급여를 인정하며, 이외에도 심율동 전환 제세동기거치술(ICD)이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 안정함.(보건복지부 고시 제2016-151호, ’16.9.1. 시행).

○ 제출된 진료내역을 검토한 결과, 이 건은 조기심실수축(PVC)으로 bisoprolol(품명: 콩코르정 등) 1.25mg 투여중인 환자로 타 요양기관 응급실 내원 당일 새벽 6시경 1분간의 실신(syncope)이 관찰되었으며, 당시 시행한 24시간 심전도 기록 검사(’17.2.21.)에서 조기심실수축에 의해 유발된 다형 심실빈맥/심실세동(PVC triggering polymorphic VT/VF)이 7~9초간 지속되는 양상을 보였고, 조기심실수축(triggered PVC)에 대하여 1차 고주파절제술을 시행하였으나(’17.2.23.) 실패하여 해당 요양기관으로 전원 되었음. 이후 시행한 임상 전기생리학적 검사(EPS) 상 우심실유출로(right ventricular outflow tract, RVOT)에서 관찰되는 조기심실수축(triggered PVC)에 대한 2차 고주파절제술 시행(’17.2.27.) 후 ICD 거치술을 시행하였음(’17.2.28.).

○ 이 건은 구조적 심질환이 없는 환자에서 발생한 PVC triggering RVOT polymorphic VT/VF로 triggered PVC에 고주파절제술을 시행하는 것은 타당함. 또한 실신(syncope)이 동반된 malignant polymorphic VT/VF 환자에서 고주파절제술만으로 충분한 치료가 될 수 없어 심장돌연사(sudden cardiac death) 예방을 위하여 추가적으로 실시한 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술도 타당함. 따라서 삼차원 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술(심실성 부정맥)과 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술을 요양급여로 인정함.

■ 참고
○ 심율동 전환 제세동기 거치술[경정맥] 급여기준(보건복지부 고시 제2016-151호, ’16.9.1. 시행)
○ 부정맥의 고주파절제술(RFA) 급여기준(보건복지부 고시 제2014-80호, ’14.6.1. 시행)
○ 대한내과학회. Harrison's 내과학 volume 2. 제19판. MIP. 2017.
○ Mann Duglass L, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Saunders. 2015.
○ ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. 2015.
○ ACCF/AHA/HRS Focused Updated Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. 2012.

■ 청구내역(남/77세)
- 청구 상병명: 상세불명의 심방세동 및 심방조동, 상세불명의 좌각차단, 폐부종, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 만성 신장병(3기), 상세불명의 고지질혈증, 기타 명시된 갑상선의 장애, 상세불명의 심부전, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 상세불명의 간질환, 상세불명의 수면장애, 상세불명의 협심증, 출혈 또는 천공이 없는 만성 위궤양, 상세불명의 치매

■ 심의결과
○ 이 건은 임상전기생리학적검사(electrophysiological study, EPS)상 방실 회귀성 빈맥(atrioventricular tachycardia, AVRT)이 유발되지 않았음에도 불구하고 잠복우회로(concealed bypass tract)가 존재하여 심박동기에 의한 빈맥(pacemaker-mediated tachycardia)을 예방하기 위해 고주파절제술을 시행하였으나, 전문가 의견에 따르면 임상전기생리학적검사(EPS) 상 정상적인 His-bundle을 통한 역행성 심실-심방의 전도(retrograde VA conduction)이며, 이를 잠복우회로(concealed bypass tract)로 보기 어렵다는 의견이었음. 또한 교대성 각차단이 관찰되어 심박기거치술을 시행하였으나, 심전도 상 좌각차단 소견은 확인되나 우각차단 소견이 불명확하여 교대성 각차단의 진단 타당성을 인정하기 어려움. 따라서 이 건에 시행한 부정맥의 고주파절제술(상심실성 부정맥) 및 심박기거치술을 요양급여로 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 이 건(남/77세)은 협심증으로 약물치료 중인 환자로 두근거림, 가슴 답답함 증상으로 응급실 통해 입원 후 교대성 각차단 진단 하에 심박기거치술을 시행하였고, 시술 전 시행한 임상전기생리학적검사 (electrophysiological study, EPS)에서 방실 회귀성 빈맥(atrioventricular tachycardia, AVRT)이 유도되지 않았으나 부정맥의 고주파절제술(상심실성 부정맥)을 시행한 사례임. 이에 증상은 있으나 빈맥이 확인되지 않은 상태에서 시행한 부전도로(accessory pathway) 고주파절제술의 요양급여 인정여부와 교대성 각차단 진단의 타당성에 대하여 심의함.

○ 관련 급여기준에 의하면, 증상이 있는 부전도로(accessory pathway)에 의한 빈맥이 발생하는 경우 부정맥의 고주파절제술의 요양급여를 인정하고1), 만성 2섬유속차단에서 각차단이 교대로 발생하는 경우 심박기거치술의 요양급여를 인정함2).
1) 부정맥의 고주파절제술(RFA) 급여기준 ‘1-사’항 (보건복지부 고시 제2014-80호, ’14.6.1. 시행)
2) 심박기거치술 급여기준 ‘3-가’항 (보건복지부 고시 제2016-151호, ’16.9.1. 시행)

○ 제출된 진료기록을 검토한 결과, 내원 직후 시행한 심전도에서 넓은 QRS 빈맥, 좌각차단, 맥박수 149회/분 소견 보였으며, 상심실성 빈맥 의심되어 adenosine(품명: 아데노코주사 등) 12mg 정주 후 심방조동으로 진단되었음. 소견서에 따르면 임상전기생리학적검사 상 방실 회귀성 빈맥(atrioventricular tachycardia, AVRT)이 유발되지 않았음에도 불구하고 잠복우회로(concealed bypass tract)가 존재하여 심박동기에 의한 빈맥(pacemaker mediated tachycardia)을 예방하기 위해 고주파절제술을 시행하였으나, 전문가 의견에 따르면 임상전기생리학적검사(EPS) 상 정상적인 His-bundle을 통한 역행성 심실-심방의 전도(retrograde VA conduction)이며, 이를 잠복우회로(concealed bypass tract)로 보기 어렵다는 의견이었음. 또한 교대성 각차단이 관찰되어 심박기거치술을 시행하였으나, 심전도 상 좌각차단 소견은 확인되나 우각차단 소견이 불명확하여 교대성 각차단의 진단 타당성을 인정하기 어려움. 따라서 이 건에 시행한 부정맥의 고주파절제술(상심실성 부정맥) 및 심박기거치술을 요양급여로 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 심박기거치술 급여기준(보건복지부 고시 제2016-151호, ’16.9.1. 시행)
○ 부정맥의 고주파절제술(RFA) 급여기준(보건복지부 고시 제2014-80호, ’14.6.1. 시행)
○ 대한내과학회. Harrison's 내과학 volume 2. 제19판. MIP. 2017.
○ Mann Duglass L, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Saunders. 2015.
○ ACC/AHA/HRA Guideline for the Management of Adult Patients with Supraventricular Tachycardia. 2015.
○ ESC Guidelines on Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy. 2013.
○ ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. 2012.

□ 이 건(남/61세)은 심방세동으로 8년 전부터 관련 약제 복용 중이던 환자로 ’18년 10월 해당 요양기관으로 전원 되어 Amiodarone HCl(품명: 코다론 정) 등을 복용 중임. ’18.10.29. 심율동전환을 시도하였으나 심전도에서 정상동율동으로 전환 여부가 명확하지 않으며, 이후 심전도에서 심방세동이 지속되어 ’19.1.15. 고주파절제술(RFCA)을 시행함. 고주파절제술(RFCA) 전 정상동율동이 확인되지 않은 심방세동에 실시한 삼차원 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술-심방세동의 인정여부에 대해 심의함.
□ 고주파절제술은 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, ’18.11.1. 시행)에 의거, 부정맥의 근본적인 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 심방세동에 시행하는 경우는 1) 항부정맥 약제(class Ⅰ 또는 class Ⅲ) 중 1가지 이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로, 약제 투여 전ㆍ후 심전도검사에서 심방세동이 증명된 경우 2) 약물치료에 실패하여 약제를 투여하지 못하거나, 항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능부전을 동반한 빈맥-서맥 증후군(Tachycardia-Bradycardia Syndrome)에서와 같이 약제유지가 불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우 3) 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후에 실시하되, 심전도 상 심방세동 또는 심방빈맥의 재발이 증명된 경우 4) 심방세동 고주파절제술 시 CTI(cavotricuspid isthmus)-dependent 심방조동이 유도된 경우에 요양급여를 인정함

□ 진료내역 등을 검토한 결과, 요양기관에서 flecainide acetate, Amiodarone HCl 등 다양한 약제를 시도하였으나 치료에 대한 반응 없이 심방세동이 지속되었으며 이후 심율동전환(Cardioversion)을 시도하였으나 정상동율동으로 전환되지 않음.

□ 전문가 의견에 따르면, 이건은 고주파 절제술(RFCA) 시행 전 6주 이상의 적절한 약물치료를 시행하였으며 심율동전환(cardioversion)을 시행하는 등 요양기관에서 심방세동의 리듬 조절(rhythm control)을 위해 충분한 노력을 시행했다는 의견임.

□ 따라서 이 건은 만성 지속성 심방세동으로 항부정맥 약제(class Ⅲ)를 6주 이상 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않으며, 약제 투여 전ㆍ후 심전도검사에서 심방세동이 증명된 경우로 삼차원 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술-심방세동를 요양급여로 인정함.

□ 중앙심사조정위원회 심의결과: 상동
 

■ 청구내역 (남/42세)

o 상병명 : 굴기능부전증후군, 공황장애, 심장성부정맥, 심근경색증의 관찰

■ 진료내역

11.15 C.C : 호흡곤란, 손발저림, 실신 (onset : 1년전)
P.I : 가슴 두른거리림, 호흡곤란, 손발저림
 실신(1-2번) : 손발이 차가워지고 저리면서 호흡곤란 일어나서 30분후에 회복
 두근거림 : 과식 후에 더 잘 온다.
EKG : S. bradicardia
진료의뢰서) 가끔 가슴이 뛰고 손발이 마비되어 응급실을 자주감, 00병원에서 paroxysmal atrial fibrillation으로 사료되어 관찰 중인데 정밀검사 및 치료요하여 의뢰함.

11.22 1년 전부터 palpitation, dyspnea, extremity tingling sensation과 함께 syncope (3-4회) episode 있는 자로 F/E & Tx 위해 EPS 시행위해 내원

11.23 EPS : normal sinus node function, inducible paroxysmal atrial fibrillation

EPS 후 3min hyperventilation test 시행
-> 같은 양상의 손발저림 등의 증상이 유발되었으나 ECG change는 없었음. dyspnea sense나 palpitation도 유발되지 않음

■ 참고

○ 나725-1 임상전기생리학적검사(EPS) 인정기준 (심사지침)
○ ACC/AHA Task Force Report (Circulation 1995;92:673-691)
 ACC/AHA Guidelines for Clinical intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures.

■ 심의내용

 굴기능부전증후군상병에 나725-1 임상전기생리학적검사(EPS)를 시행한 동 건은 의사소견서상 오랜 약물치료에도 재발되는 심계항진과 실신 등의 병력이 있어 발작성 심방빈맥 후 나타나는 동정지의 가능성이 배제되지 않아 EPS 검사를 시행하였다 하나, 진료내역에 EKG검사만 시행한 것이 확인되는 바, Holter검사 등 충분한 다른 evaluation 검사 없이 EPS검사를 시행한 것은 적절하지 않으므로 인정하지 아니함.

[2006.7.24 진료심사평가위원회]

■ 청구내역 (여/79세)

○ 상병명 : 심실상성 빠른맥, 본태성(원발성) 고혈압

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 부정맥의 고주파절제술(RFA)의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-57호, ‘08.7.1. 시행)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. CHAPTER 33 Therapy for Cardiac Arrhythmias
○ ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006 Sep 5;48(5):e247-346.

■ 심의내용

 - 동 건(여/79세)은 수년 전부터 간헐적 심계항진, 흉부 불편감 있어 왔으며 어지럼증 동반하여 치료해 오던 중 '10.1.14일 QRS가 좁은 빈맥 소견 보이며 최근 월 4회 정도 증상 있어 ‘10.1.27일 해당 요양기관에 입원하여 발작성 심실상성 빈맥(Paroxysmal Supraventricular Tachycardia, PSVT), 방실결절 회귀성 빈맥(Atrioventricular nodal reentry tachycardia, AVNRT)으로 추정 진단하였으나, 임상전기생리학적검사 시행시 유도된 빈맥이 없는 상태에서 ‘10.1.28일 부정맥의 고주파절제술을 시행함.

 - 제출된 자료 상 임상전기생리학적검사 시행 시 빈맥의 기전 확인 없이 AH jump 만으로 완속 전도로(slow pathway) 고주파절제술은 타당하지 않으므로 동 건에 산정된 부정맥의 고주파절제술 및 재료대는 인정하지 아니함.

[2010.8.16 진료심사평가위원회]

■ 청구내역 (여/47세)

○ 상병명 : 심실 잔떨림 및 된떨림, 심실상성 빠른맥, 본태성고혈압, 상세불명의 갑상샘 중독증

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 부정맥의 고주파절제술(RFA)의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-57호, 2008.7.1 시행)
○ Harrison's Online (17th), Part Fifteen: Endocrinology and Metabolism, Chapter 335. Disorders of the Thyroid Gland
○ Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. CHAPTER 33 Therapy for Cardiac Arrhythmias
○ ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006 Sep 5;48(5):e247-346.

■ 심의내용

- 동 건(여/47세)은 ‘93년 Graves’ disease로 methimazole 약제 투여 중 ‘02.12월 산부인과 내원 시 심방세동 진단 받았으며, 타 대학병원에서 ’06.9.13일 DC cardioversion 실시 후 ‘06.9.14일 10초가량 LOC 있어 응급실 내원하여 pacemaker 삽입하려 하였으나 개인적인 사정으로 퇴원하였고 이후 외래에서 실시한 심전도 검사 상 심방세동 소견 확인됨(’09.5.27). 해당 요양기관에는 ’09.8.17일부터 내원하여 외래 경과 관찰 중 ‘09.9.16일 입원하여 동리듬 전환하였으며 이후 flecainide(탬보코정) 약물치료 하였으나 심방세동 재발하여 ’09.11.16일 부정맥 고주파절제술을 시행함.

- 제출된 자료(심전도, 갑상선기능검사 결과지 등) 참조 결과, methimazole 투여로 ‘09.5.16일 이후 euthyroid 상태 확인됨. euthyroid 상태에서 drug에 불응한 심방세동에 시행한 고주파절제술은 현행 고시(고시 제2008-57호, ‘08.7.1 시행) 세부인정기준에 합당하므로 동 건에 산정된 부정맥의 고주파절제술 및 치료재료는 인정함.

[2010.6.28 진료심사평가위원회]

■ 청구내역 (여/71세)

○ 상병명 : 심실 잔떨림 및 된떨림, 심실상성 빠른맥, 본태성고혈압, 상세불명의 갑상샘 중독증

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 부정맥의 고주파절제술(RFA)의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-57호, ‘08.7.1. 시행)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. CHAPTER 33 Therapy for Cardiac Arrhythmias
○ ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006 Sep 5;48(5):e247-346.

■ 심의내용

 - 동 건(여/71세)은 동성 서맥, 고혈압, 관상동맥질환으로 3차례 경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI) 시행 후 외래 경과 관찰 중 ‘09.9.1일 빠른 심실반응을 동반한 심방세동 소견 보여 전기적 심조율전환 시행 후 동리듬 전환(sinus conversion) 되었던 환자로 ‘09.9.16일 부정맥의 고주파절제술을 시행한 건으로 시술 전 약제투여가 없었으며 빈맥-서맥 증후군 증명된 심전도 기록이 없어 심사조정된 후 이의신청 제기된 건임.

 - 진료기록 참조 시, 동 환자는 ‘09.6.15일 응급실에서 한차례 발작성 심방세동이 있었으나 이후 동리듬전환 되었으며 내원 전일 저녁 9시경 갑자기 발생한 심계항진, 어지럼증으로 ‘09.9.1일 외래 경유 입원하여 시행한 심전도검사 결과 빠른 심실반응을 동반한 심방세동 소견 보여 amiodarone 150mg 주사 후 450mg을 지속주입 중 4초 이상의 pause 발생하여 amiodarone 투약 중단하였으나, 당시 심전도를 출력할 수 없어 경과기록지 및 간호기록지에만 기재된 상태에서 빈맥-서맥 증후군으로 진단 하에 부정맥의 고주파절제술을 시행한 것으로 확인됨.

 - 제출된 진료기록 및 심전도 등 관련 자료 참조 결과, 동 건은 전형적인 빈맥-서맥 증후군으로 인정할 근거가 없고 충분한 약제투여 없어 부정맥의 고주파절제술의 대상으로 볼 수 없음. 따라서 동 건에 산정된 부정맥의 고주파절제술 및 재료대는 현행 고시(고시 제2008-57호, ‘08.7.1. 시행) 세부인정기준에 해당되지 않으므로 기심사와 동일하게 인정하지 아니함.

[2010.8.16 진료심사평가위원회]

■ 청구내역(남/64세)

○ 상병: 동기능부전증후군, 심방세동, 두근거림
○ 입원기간 : 7일 (2011.2.8. ~ 2.14.)

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 부정맥의 고주파절제술(RFA)의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-57호, 2008.7.1. 시행)
○ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)
○ Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). 2010.

■ 심의내용

- 동 건(남/64세)은 ‘00년 타병원에서 비대심근병증(hypertrophic cardiomyopathy)으로 진단 받은 후 약물치료(tenormin, rytmonorm 등) 하던 중 '10.9월경 반복적 실신이 있어 심전도 검사 등 실시 결과 발작성 심방세동 및 동정지가 동반된 동기능부전에 의한 실신이 의심되어 해당 요양기관으로 전원 이후 동기능부전증후군, 발작성 심방세동, 폐쇄비대심근병증 진단 하 '11.2.10. 심장박동조율기(pacemaker:DDDR type)를 삽입하고 동일 날 좌심실 유출로 압력 감소를 위해 히스속 절제술(His bundle ablation)를 시행한 사례임.

- 진료내역 상, 동 건은 타병원에서‘00년부터 비대심근병증으로 약물치료(tenormin, verapamil) 하던 중 '01.3.26. 호흡곤란, 서맥, 실신 있어 tenormin 중단하고 ‘05.2월 호흡곤란을 주소로 입원 하 접합부율동(junctional rhythm: 20회) 소견 있어 verapamil만 처방한 이후‘05.3월 운동 중 가슴 통증 호소하여 tenormin, propafenone 처방하고 ‘08.3월 Holter에서 type 2 방실차단 있어 propafenone stop 하고 tenormin만 처방함. 이후‘10.9월부터 4~5회 반복적 실신이 있고 ‘11.1월 어지럼증 및 실신을 주소로 응급실 통해 입원하여 발작성 심방세동, 동휴지(sinus pause) 소견과 ‘11.2.4. 호흡곤란 및 흉부 불편감 주소로 입원 시 Holter 검사 상 최대 동휴지 3.4 sec로 해당요양기관으로 전원됨.

전원 이후 실시한 심초음파(‘11.2.8.)상 좌심실 유출로 폐쇄를 동반한 비대심근병증(flow acceleration of LVOT- baseline: peak V=2.76 m/sec, peak PG=30.4 mmHg, valsalva: peak V=4.46 m/sec, peak PG=79 mmHg)소견과 임상전기생리학적검사(‘11.2.9.) 상 동방결절기능장애, no inducible tachycardia 소견으로 ‘11.2.10. 동기능부전증후군(sick sinus syndrome) 진단 하 심장박동조율기를 삽입하고 동일 날 좌심실 유출로 압력 감소를 위해 히스속 절제술을 시행함.

- 제출된 진료기록 및 심초음파, 운동부하심전도 검사, 약제 투여 내역 등 관련 자료 참조 결과, 동 환자는 심방세동과 함께 이로 인한 빈맥-서맥 증후군이 동반된 상태에서 항부정맥약제 및 심박동수 조절 약물을 중단할 수 없는 상태로 자200나(1)(가)2) 경정맥 체내용 심박기 거치술 및 재료대는 인정함.

그러나, 좌심실 유출로 압력 감소를 위한 히스속 절제술은 우심실 pacing을 증가시켜 심실 재형성을 통하여 압력 감소를 유도하는 시술로 최근에는 치료 효과가 의문시되어 시행하지 않고 있는 시술인 바, 동 건에 심박기 거치술 실시 후 시행한 히스속 절제술은 현행 인정기준(고시 제2008-57호, ‘08.7.1. 시행)에 합당하지 않으므로 청구된 자654가 부정맥의 고주파절제술 및 재료대는 인정하지 아니함.

[2011.7.18. 진료심사평가위원회]

■ 청구내역 (남/65세)

○ 상병: 심실상 빈맥, 동기능부전증후군, 상세불명의 갑상선의 장애
○ 입원기간(9일): 2011.2.16. ~ 2.24.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 부정맥의 고주파절제술(RFA)의 인정기준(보건복지부고시 제2008-57호, 2008.7.1. 시행)
○ Bonow: Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. 2011. CHAPTER 37 Therapy for Cardiac Arrhythmias
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Recommendations for Permanent Pacing in Sinus Node Dysfunction (SND)
○ Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (ESC/EHRA 2007 Guidelines): The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. Recommendations for cardiac pacing in SND (Sinus node disease)

■ 심의내용

- 동 건(남/65세)은 평소 부정맥으로 약물치료(isoptin 등) 하던 중 심계항진을 주소로 타 병원 내원하여 ‘11.1.16. 실시한 심전도 검사 상 발작성심실상성빈맥 소견 보여 해당요양기관으로 전원 후 방실회귀성빈맥에 대하여 ‘11.2.17. 부정맥 고주파절제술을 시행하였으며 부정맥 고주파절제술 시행 중 방실회귀성빈맥에 의한 long pause가 있어 동기능부전증후군(sick sinus syndrome) 진단 하 동일 날 심장박동조율기(pacemaker:DDD type) 삽입술을 시행한 사례임.

- 진료내역 상, 동 건은 수십 년 전부터 간간히 심계항진 및 어지럼증이 있었다 하며 최근 빈도 증가하여 타 병원 내원 하 ‘11.1.16. 실시한 심전도 결과 상 발작성심실상성빈맥(HR:191회) 증명되었으며, 해당요양기관 전원 후‘11.2.17. 시행한 임상전기생리학적검사 및 부정맥 고주파절제술 시술기록지 상 지속성 방실회귀성빈맥이 15초 이상 secondary long pause와 함께 반복적으로 유도 되고 동방결절기능장애(동결절 회복 시간: 2000msec) 있어 동일 날 심장박동조율기를 삽입하였다고 함.

- 발작성심실상성빈맥은 증상이 있고 증명된 심전도, 임상전기생리학적검사상 유발되어 자654가 부정맥의 고주파절제술(M6541) 및 재료대는 인정함. 그러나, 제출된 진료기록 및 임상전기생리학적검사 등 참조 결과, 동 건은 시술 전 빈맥-서맥 증후군에 의한 증상이나 증후가 없었고 심전도에서 증후성 서맥이 증명되지 않았으며, 동 환자의 동기능부전(tachy-bradycardia syndrome)은 원인으로 판단되는 방실회귀성빈맥 치료 후 회복될 가능성이 높은 상황임에도 불구하고 동일 날 인공 심장박동조율기 삽입술을 실시하는 것은 적절하지 않는 시술로 판단되므로, 동 건에 산정된 자200나(1)가2) 경정맥 체내용 심박기 거치술(O0204) 및 재료대는 인정하지 아니함.

[2011.7.18. 진료심사평가위원회]

■ 청구내역(남/22세)

- 청구 상병명: 조기흥분 증후군

■ 심의내용

○ 동 건은 과거력상 특이병력 없는 자로, 내원 7개월 전부터 발생한 심계항진을 주소로 입원함 [발생시점: 7개월 전, 기간:3-4초간, 빈도:2-3번/주, 하루 1-2차례, 특징:심장이 멈출 것 같음. 1개월 전부터는 증상 전혀 없었다고 함].

○ 외래에서 시행한 홀터검사:delta wave. wide QRS tachycardia (r/o sinus tachycardia), 운동부하검사 :delta wave. sinus tachycardia. no delta augmentation during tachycardia 로 WPW(Wolff-parkinson -white[syndrome]) 진단받고 입원함. 임상전기생리학적검사에서 atrial fibrillation was induced로 동일 날 전극도자절제술을 시행함 [WPW with atrial fibrillation(Minimum interval of pre-excited QRS during A,fib,<240ms)]. 동 건에 실시한 전극도자절제술 및 재료대 인정여부에 대하여 심의함.

○ 학회의견 및 의사소견서, 추가자료 등을 제출받아 재 심의한 결과, EPS tracing에서 심방조기수축에 의해서 심방세동이 유발되었고 이슈프렐 등 약제를 투여하지 않은 것과, RR interval이 250ms 이하로 확인됨. 또한 학회의견 및 전문가에 의하면 WPW pattern의 심전도를 보이는 환자에서 심방세동이 자발적으로 발생하거나, 전기생리학적검사상 심방세동이 유발되는 경우에 이슈프렐 등 약제 투여 없이 Shortest Pre-Excited RR Interval이 250ms 이하인 경우 bypass tract에 대한 전극도자절제술을 시행하는 것은 타당하다는 의견임. 따라서 동 건에 시행한 자654가(1) 부정맥의 고주파절제술(상심실성 부정맥)(M6541) 및 관련 재료대는 인정함.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 부정맥의 고주파절제술(RFA) 급여기준(고시 제2014-80호(행위),'14.5.30.)
○ 학회 및 관련 단체 의견 [대한심장학회 [대심장 제 2015-211호]
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Tenth Edition, 2015
○ Ferri's Clinical Advisor 2015. Wolff-Parkinson-White Syndrome
○ Guideline for PACES/HRS expert consensus statement on the management of the asymptomatic young patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, ventricular preexcitation) electrocardiographic pattern. Heart Rhythm Society - Professional Association. Published June 1, 2012.
○ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death

[2015.7.24. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]