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거동 가능한 NYHA(New York Heart Association) Class IV 환자로 판단하여 도부타민 투여 후 실시한 심장재동기화치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/60세)
- 청구 상병명: 확장성 심근병증, 수축성(울혈성) 심부전
○ B사례(남/60세)
- 청구 상병명: 확장성 심근병증, 상세불명의 심부전, 오래된 심근경색, 기타 형태의 협심증, 상세불명의 고혈압
■ 심의내용
○ 심장재동기화치료(CRT-D, CRT Defibrillator)는 현 고시에 의거 CRT-P(CRT-Pacemaker)와 ICD(Implantable Cardioverter-Defibrillator) 기준에 모두 적합한 경우에 요양급여로 인정하며, 동 기준 이외에 시행한 경우에는 시술료 및 치료재료 비용은 전액본인이 부담하고 있음.
○ 동 건(2사례)은 거동가능한 NYHA Class IV 환자로 판단하여 심장재동기화치료(CRT-Defibrillator)를 시행하였으나 입원 중 도부타민을 사용한 경우로 진료내역 및 검사결과 참조하여 거동가능한 NYHA Class IV의 인정여부 및 심장재동기화치료(CRT-Defibrillator)요양급여 인정여부에 대해 논의하고자 부의됨.
○ 동 건은 진료기록부(검사결과, 경과기록, 투약기록 등)등과 전반적인 환자상태를 고려하여 아래와 같이 사례 결정함.
- 아 래 -
▶ A사례(여/60세)
: 동 사례(여/60세)는 확장성 심근병증, 수축성(울혈성)심부전으로 '13.10.25. 입원하여 ‘13.11.27. 심장재동기화치료(CRT-D, Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator)를 시행하고 자200-2 가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술을 청구하였음. 입원 중 도부타민을 사용한 내역으로 도부타민 투여상태의 시술은 거동이 가능한 NYHA CLASS IV환자로 인정하기 어려워 조정된 환자로 도부타민 사용은 pitting edema control을 위해 사용한 것이며 거동가능한 상태의 환자였다고 이의신청함.
제출된 진료기록부(검사결과, 간호기록, 투약기록 등)등 검토결과 입원전까지 1년 이상 적절한 약물치료(ARB, beta blocker, diuretics) 내역이 확인되었으며‘13.10.25. 입원 후 시술 전까지 “활동량 증가함, 보호자 동반하에 운동함, 병동보행함, pitting edema 지속됨“이라는 내용 기재되어 있음.
동 사례의 환자는 진료기록부를 참조하였을 때 거동이 가능한 NYHA Class IV 환자로 판단되며 도부타민은 pitting edema 조절을 위해 사용할 수 있다고 판단됨. 따라서 동 사례에 산정된 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 관련 재료대는 사례로 요양급여로 인정하기로 함.
▶ B사례(남/60세)
: 동 사례(남/60세)는 급성 심근경색으로 2002년 관상동맥 우회로술 시행 받았으며 이후 지속되는 호흡곤란 및 가슴통증으로 2009년 관상동맥 스텐트 삽입술 시행 받은 환자로 '13.3.10 dyspnea로 응급실 통해 입원하여 약물치료 후‘13.3.18. 심장재동기화치료(CRT-D, CRT-Defibrillator)를 시행하고 자200-2 가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술을 청구하였음. 시술 후 신장기능 악화로 CRRT 시행하였으나 의식저하, 맥박저하소견 보이며 '13.4.9. 사망하였음. 입원 중 도부타민을 사용한 내역으로 도부타민 투여상태의 시술은 거동이 가능한 NYHA CLASS IV환자로 인정하기 어려워 조정된 환자임.
이에 요양기관에서 평소 NYHA Class II-III 로 유지되었으며 심기능 악화되어 NYHA Class IV 로 악화가 반복되던 환자로 급성 치료 후 증상 호전되어 장기적 치료 계획으로 심장재동기화치료(CRT-D)를 시행하였으며 시술 당시 환자는 거동이 가능한 상태였고 호흡곤란도 급성기에서 다소 호전된 상황으로 NYHA Class IV의 급성기 치료로 사용한 것이 아니라는 내용의 이의신청 소견서 제출함.
제출된 진료기록부(검사결과, 간호기록, 투약기록 등)등 검토결과 “가슴 불편감 및 숨찬감 호소 없음. 병동 내 ambulation 하는 중임” 기록 있으며, 입원 전까지 1년 이상 적절한 약물치료(ARB, beta blocker, diuretics) 내역이 확인되었음.
동 사례의 환자는 진료기록부를 참조하였을 때 거동이 가능한 NYHA CLASS IV환자로 판단됨. 따라서 동 사례에 산정된 자200-2 가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 관련 재료대는 사례로 요양급여로 인정하기로 함
※ ARB: Angiotensin Receptor Blocker 안지오텐신 수용체 차단제
※ NYHA: New York Heart Association
※ ACE-inhibitor: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor 안지오텐신 전환효소 억제제
※ CRRT: Continuous Renal Replacement Treatment, 지속적 신대체요법
※ ICD: Implantable Cardioverter-Defibrillator, 심율동전환제세동기
■ 참고
〇 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호,'08.5.1.)
〇 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, '08.5.1.)
〇 Douglas L. Mann MD. et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Tenth Edition. Elsevier. 2015
〇 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities
〇 Ratika Parkash, MD, MSc, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on the Use of Cardiac Resynchronization Therapy: Implementation. Canadian Journal of Cardiology vol.29, 2013. p.1346-1360,
〇 Jaimie Manlucu, MD, Anthony S.L. Tang, et al. Whom Should I Refer in 2014 for Cardiac Resynchronization? Canadian Journal of Cardiology. vol 30. 2014. p. 675-678
[2016.1.26. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
